Mitteilungsbogen für Diskriminierungsvorfälle

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Die Sammlung der Mitteilungen übernimmt die Hochschule Magdeburg-Stendal.

Sie erstellt daraus einen Gesamtbericht.

Diesen Bericht nutzt das Netzwerk RESPEKT, um Maßnahmen gegen Diskriminierung und für Teilhabe einzufordern.

Wer wurde diskriminiert?

Ich

Andere

Ich habe den Vorfall selbst beobachtet / mitgehört Der Vorfall wurde mir berichtet von:

Familienangehörigen Freund*innen Bekannten Kolleg*innen Klient*innen Anderen

Was ist passiert?
Wer hat was getan? Was haben andere (nicht) getan? Was genau wird als Diskriminierung empfunden?

Wo und wann ist das passiert?

in (Ort)

Jahr - Monat

Beobachtet / erfahren habe ich so eine Diskriminierung im letzten Jahr

Einmalig Selten Oft

ungefähre Anzahl

In welchem Lebensbereich hat die Diskriminierung stattgefunden? Arbeit / Ausbildung / Bildung

Krippe, Kita Hort Grundschule Sekundarschule Gymnasium Berufsschule Hochschule Sprachschule Weiterbildung / Umschulung Praktikum Arbeitssuche / Bewerbung Ausbildungsbetrieb Unternehmen / Arbeitgeber anderes

Öffentlichkeit / Freizeit / Privatleben

Bus / Zug Verein / Ehrenamt Sport Mietverhältnis / Immbobilienkauf Familie / Freund*innen / Nachbarschaft / Bekannte Auf der Straße anderes

Dienstleistungen, Gesundheit und Geschäfte

Geschäft / Gewerbe Mobile soziale Dienste / Alten- oder Pflegeheim, betreutes Wohnen Apotheke / Arztpraxis / Krankenhaus Kranken- / Pflege- / Rentenversicherungen anderes

Ämter / Behörden

Jobcenter / Arbeitsagentur Sozialamt Jugendamt Gesundheitsamt Ausländerbehörde Standesamt / Bürgeramt / Einwohnermeldeamt Rechtsamt Hochbauamt und Gebäudemanagement Rechnungsprüfungsamt Schul- und Kulturamt Bauordnungsamt Straßenbauamt Umweltamt Ordnungsamt Veterinär- und Lebensmittelüberwachungsamt Amt für Wirtschaftsförderung und Projektmanagement anderes

Medien / Internet / Social Media

TV, Radio Chatroom, Facebook, Twitter, Instagram Zeitungen / Zeitschriften Bücher Werbung anderes

anderes

Sonstige Anmerkungen

Einverständnis erklären

* Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.

* Mit dem Absenden des Mitteilungsbogens erkläre ich mich einverstanden, dass meine dort angegebenen Daten, ggf. auch personenbezogene und besondere personenbezogene Daten durch die Hochschule Magdeburg-Stendal verarbeitet werden. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Dies kann ich sowohl per E-Mail an info@respekt-netzwerk.de, als auch postalisch an die Hochschule Magdeburg-Stendal, z.H. Maike Simla, Osterburger Str. 25, 39576 Stendal. Es gilt die Datenschutzerklärung dieser Website.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Mitteilung als anonymes Beispiel in den Gesamtbericht eingeht.

Ja Nein

Ist eine Kontaktaufnahme erwünscht?
Es besteht die Möglichkeit Vorfälle mitzuteilen ohne Kontaktangaben zu machen.

Nein

Ich bin auf folgendem Wege für die Mitarbeiter*innen der Dokumentationsstelle zu erreichen

eigener oder ausgedachter Name

Email oder Telefonnummer

Ausfüll-Informationen

Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.

Es besteht die Möglichkeit Vorfälle mitzuteilen, ohne Kontaktangaben zu machen.

Informationen

Mehr Infos zum Mitteilen von Diskriminierung und zur Arbeit des Netzwerks RESPEKT

Mitteilungsbogen für Diskriminierungsvorfälle

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